| Medizinische Flüchtlingsversorgung als Nagelprobe für das Gesundheitssystem

Mai 2016
Von Viola Schubert-Lehnhardt und Anne Urschll

Die Anzahl der Flüchtlinge, die in der Europäischen Union, insbesondere in Deutschland, Schutz und eine Perspektive suchen, ist besonders im letzten Jahr gestiegen. Grund dafür sind die anhaltenden kriegerischen Auseinandersetzungen, insbesondere in Syrien, Irak und Afghanistan, aber auch die zunehmende Verarmung und soziale Ungleichheit zwischen den Industrienationen im Norden und Ländern des globalen Südens. Doch während die Militärausgaben in der EU und in Deutschland steigen, wurde die deutsche Entwicklungshilfe von 0,7 Prozent des BIP auf 0,4 Prozent[1] abgesenkt.

Mit dem gegenwärtig anhaltenden großen Zustrom von Flüchtlingen wird das Gesundheitssystem in den Bundesländern und einzelnen Kommunen vor enorme Herausforderungen gestellt. Die Ankommenden sind oft nicht ausreichend ernährt und medizinisch unterversorgt. Dies beruht nicht nur auf den Strapazen der Flucht, sondern wesentlich auch darauf, dass sich die medizinische Versorgung in den Herkunftsändern dramatisch verschlechtert hat. So sollen in Syrien etwa 60 Prozent der öffentlichen Krankenhäuser zerstört sein, zehntausende ÄrztInnen sind geflohen. Einfache Medikamente sind schwer zu bekommen. Masern, Polio, Meningitis, Hepatitis, Typhus, Läuse und Krätze sollen sich seit Ausbruch des Krieges stark verbreitet haben (Zeit Online, 1.1.2016). Dabei muss man wissen, dass Syrien bis 2011 eine relativ gut funktionierende Gesundheitsversorgung hatte. Staatliche Kliniken waren mehrheitlich kostenlos. Das System der Polikliniken war landesweit ausgebaut. Polio oder Tuberkulose waren unter Kontrolle oder ausgerottet. Die Versorgung von Krebs- und Herzkranken war vorbildlich und für die Mehrheit der Bevölkerung erreichbar. Das Recht auf Gesundheit ist in der syrischen Verfassung verankert.[2]

Auch im Irak sollen nach dem US-Einmarsch etwa 75 Prozent der ÄrztInnen, ApothekerInnen und KrankenpflegerInnen das Land verlassen haben. Seitdem erhalten Kinder keine ausreichende medizinische Versorgung, die Kindersterblichkeit ist enorm angewachsen.[3]

Längst nicht alle Herkunftsländer der Flüchtlinge hatten eine so gut entwickelte Gesundheitsversorgung wie in Syrien aufzuweisen. Wenn die UN-Milleniumsziele nicht erreicht werden, dann auch weil Industrienationen wie zum Beispiel Deutschland ihren Verpflichtungen zur Entwicklungshilfe nicht nachkommen. In einer »Stellungnahme zur Gesundheitsversorgung von Flüchtlingen« fordern Ärzte der Welt, die Gesundheitsversorgung auf nationaler und internationaler Ebene sicherzustellen.[4]

Die Schuldenbremse muss weg

In welchem Umfang und nach welchem Procedere die Hilfe erfolgt, ist in den einzelnen Bundesländern derzeit unterschiedlich. Dies liegt nicht nur an generell fehlenden bundeseinheitlichen Standards, sondern vor allem an der fehlenden Finanzkraft der Kommunen und Bundesländer (laut Asylbewerberleistungsgesetz sind diese für den Aufbau der entsprechenden Strukturen und Ausreichung der Leistungen zuständig). Nahezu unisono klagen alle Kommunen und Länder über fehlende finanzielle Hilfe vom Bund – ohne dass bisher die Konsequenz gezogen wurde, die nahezu wie ein Mantra vorgebetete „schwarze Null“ aufzugeben und die Schuldenbremse angesichts der herrschenden Situation auszusetzen.
Mindestens seit der Zeit nach dem zweiten Weltkrieg gibt es für die medizinische und pflegerische Versorgung von Flüchtlingen internationale Standards – geregelt unter anderem durch die UN-Charta der Menschenrechte internationale Flüchtlingskonvention[5]. Dass diese Standards nicht sofort überall in den aufnehmenden Ländern erreicht werden, ist angesichts der rasanten Entwicklung beinahe normal[6] – es ist jedoch nicht hinnehmbar, dass diese Standards in einem entwickelten europäischen Land wie Deutschland[7] teilweise unbekannt sind[8] und sich auf Grund des Föderalismus ein Flickenteppich unterschiedlichster Vorgehensweisen entwickelt. Dieser benachteiligt nicht nur hilfsbedürftige Menschen in bestimmten Kommunen, sondern basiert derzeit häufig auch auf einem bis zur Grenze ausgereiztem Engagement von EhrenamtlerInnen.

UN-Kinderrechtskonvention muss auch für minderjährige Flüchtlinge gelten

Im Jahr 2013 waren über 100 000 Kinder und Jugendliche nach Deutschland gekommen. 35 Prozent der Asylanträge wurden 2013 von Kindern und Jugendlichen gestellt (Ärzte Zeitung, 18.8.2015). Ihr Zugang zum Gesundheitssystem ist nicht klar geregelt. Deshalb plädiert inzwischen auch die Integrationsbeauftragte der Bundesregierung, dass für minderjährige Flüchtlinge die Bedarfe der Kinder auf der Grundlage der UN-Kinderrechtskonvention zu berücksichtigen sind. Kinder- und JugendärztInnen mahnen seit längerem eine bessere Versorgung durch einen ausreichenden Zugang zu Vorsorge- und Behandlungsangeboten an. Grund ist, dass im frühen Kindesalter noch Maßnahmen zur Prävention oder zur Früherkennung und Behandlung schwerwiegender Erkrankungen noch möglich sind. Zudem weisen minderjährige Flüchtlinge oft massive körperliche Beschwerden auf oder sind psychisch traumatisiert.[9]

In einer bundesweiten Befragung, die 2014 von der Deutschen Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin (DGSP) der technischen Universität München an Sozialpädiatrischen Zentren durchgeführt wurde, gaben über 85 Prozent der TeilnehmerInnen an, „dass oft oder häufig sprachliche Verständigungsschwierigkeiten oder kulturell unterschiedlich geprägte Krankheits- und Behandlungskonzepte zwischen Ärzten und den Eltern des Kindes bestehen“ (Ärzte Zeitung, 18.8.2015). Die DGSP fordert deshalb eine bedarfsgerechte Bereitstellung von Übersetzungen. Das Bundesministerium für Gesundheit hat im Januar 2016 einen “Ratgeber Gesundheit für Asylsuchende in Deutschland“ in den Sprachen herausgegeben, die Asylsuchende am häufigsten sprechen. Im Online-Ratgeber wird auf die Bedeutung der Erstuntersuchung als Pflicht in den Aufnahmeeinrichtungen hingewiesen. Es bleibt die Frage, wie viele Flüchtlinge den Online-Ratgeber nutzen bzw. die Möglichkeit dazu haben .[10]

Jahrelange Vernachlässigung des öffentlichen Gesundheitsdienstes

Zentrale Ursache für die malade Situation in Deutschland ist, dass in den letzten Jahren in vielen Bundesländern der öffentliche Gesundheitsdienst (ÖGD) großen Einsparungen ausgesetzt war und einen Personalrückgang hinnehmen musste, was sich nun rächt. Der ÖGD ist Teil des staatlichen Gesundheitswesens, neben der ambulanten und stationären Versorgung bildet er die 3. (meist unterschätzte) Säule. Sein Ziel ist Schutz der Gesundheit der Bevölkerung; die Aufgaben werden auf kommunaler Ebene durch die jeweiligen Gesundheitsämter wahrgenommen und reichen bei genauer Betrachtung über das Gesundheitswesen hinaus. Der ÖGD nimmt auch wichtige sozialkompensatorische Aufgaben wahr: Früherkennungsuntersuchungen bis zur U9, Mütterberatungen, Schuleingangsuntersuchungen und weitere Leistungen, die vor allem sozial Benachteiligte in Deutschland unterstützen. Wichtig ist es, dabei zu wissen, dass er ein aufsuchender Dienst und damit in der Lage ist, diejenigen zu erreichen, die aus unterschiedlichsten Gründen Angebote und Untersuchungen von sich aus nicht oder kaum wahrnehmen. Gerade diese Menschen trifft es besonders hart, wenn dem ÖGD Mittel gekürzt bzw. weitere Aufgaben übertragen werden, ohne dass dafür die finanziellen und personellen Mittel aufgestockt werden. Die Zahl der hier beschäftigten ÄrztInnen hat jedoch nicht zugenommen, sondern ist zwischen 2000 und 2011 bundesweit um 20 Prozent zurückgegangen.[11] Insgesamt arbeiten lediglich 0,5 Prozent aller Beschäftigten des Gesundheitswesens im ÖGD. Ursachen sind sowohl die schlechtere Bezahlung gegenüber ÄrztInnen im Krankenhaus als auch die mangelnde Einbindung und Wertschätzung dieses Aufgabengebietes in der medizinischen Ausbildung, was zu einem Nachwuchsproblem geführt hat.[12] Die nun mit der Flüchtlingsversorgung gestiegenen Anforderungen machen den ohnehin vorhandenen Notstand umso kritischer. Um die notwendigen Untersuchungen auf Infektionskrankheiten zu bewältigen, müssen derzeit ÄrztInnen aus dem kinder- und jugendärztlichen Dienst abgezogen werden, wo sie dann wiederum fehlen.[13]

Ärztliches Ethos in Gefahr

Aus dem unterschiedlichen Aufenthaltsstatus der Geflüchteten resultieren ungleiche Versorgungs- und Behandlungsansprüche. Die sich daraus ergebende Benachteiligung einzelner Personengruppen verletzt eines der Grundprinzipien ärztlicher Tätigkeit, nämlich alle PatientInnen gleich zu behandeln. ÄrztInnen können und wollen nicht differenzieren zwischen Menschen die legal und mit voller Krankenversicherung in Deutschland leben, Menschen mit Asylantrag und eingeschränktem Versicherungsschutz und sogenannten Illegalen, die über gar keinen Krankenversicherungsschutz verfügen. Deshalb wurde auf dem 118. Deutschen Ärztetag im Mai 2015 die Umsetzung entsprechender internationaler und europäischer Richtlinien zur medizinischen Versorgung von Flüchtlingen gefordert – deutlich u.a. durch die Bundesvertretung der Medizinstudierenden in Deutschland e.V. in ihrem Positionspapier zur medizinischen Versorgung von Asylsuchenden.[14]

Das Beispiel Hamburg

Am Beispiel Hamburg zeigt, sich wie viele Probleme anders angegangen werden können. Die Hansestadt verfügt neben den nötigen finanziellen Ressourcen auch über gute Erfahrungen mit dem medizinischen Büro bei der Bereitstellung von Dolmetscherleistungen und war das zweite Bundesland (nach Bremen), dass die AOK-Karte für Flüchtlinge eingeführt hatte. Gute Voraussetzungen also, um eine vorbildliche sozialmedizinische Versorgung zu gewährleisten. Die Realität ist allerdings eine andere. Von den 12 536 gemeldeten Asylsuchenden des ersten Halbjahres 2015 wurden gerade einmal 47,7 Prozent untersucht.[15] Die nicht untersuchten Flüchtlinge wurden auf andere Einrichtungen in Deutschland verteilt, oder sie sind untergetaucht.

Aus dieser Situation heraus erarbeitete die AG Gesundheitspolitik im Landesverband der Linken in Hamburg ein Sofortprogramm für ein Betreuungs- und Versorgungskonzept von Flüchtlingen. Als wichtigste Aufgaben wurden herausgearbeitet:

  • eine umfassende Erst- bzw. Eingangsuntersuchung,
  • dazu sind alle medizinischen Ressourcen in Hamburg zu nutzen, einschließlich der Hilfsorganisationen ASB, DRK, Johanniter, Malteser einzubeziehen,
  • ausreichende finanzielle und personelle Ausstattung des Öffentlichen Gesundheitsdienstes (ÖGD),
  • der Einsatz von qualifizierten Dolmetschern am Universitätsklinikum (UKE) soll über die Grenzen von Hamburg hinaus ausgedehnt werden,
  • die Errichtung eines Gesundheitszentrums für Flüchtlinge am UKE.

Grundlage kann die bereits vorhandene Flüchtlingsambulanz sein, die weiter auszubauen wäre. Damit soll der Therapiebedarf sichergestellt und Chronifizierung verhindert werden.

Diese Sofortaufgaben konnten auf der Grundlage reichhaltiger Ressourcen der Stadt Hamburg formuliert werden. Hamburg ist eine nicht nur an EinwohnerInnen wachsende Stadt. Die Einnahmen sprudeln. Dieses Geld wird jedoch derzeit nicht in die soziale Infrastruktur investiert. Mit der Festschreibung der Schuldenbremse in die Verfassung des Freistaates und dem vorgeschalteten Finanzrahmengesetzes, sollen Mehreinnahmen zum Abbau von Schulden dienen. Der Reichtum der Stadt ist ungleich verteilt. Für die mehr als 42 000 Millionäre reichen die Steuervollzugsbeamten nicht aus. So überrascht es nicht, dass der NDR im April 2015 darüber informierte, dass die Stadt zu wenig Personal für Geflüchtete hat. „Im April 2014 versorgte eine Fachkraft acht Flüchtlinge, ein Jahr später hatte sie es bereits mit 29 zu tun.“ [16] Im gleichen Beitrag wurde auf die unzureichenden Gesundheitsuntersuchungen hingewiesen. „Von den rund 800 Menschen, die pro Tag nach Hamburg kommen, könnten höchstens 200 auf übertragbare Krankheiten untersucht und deren allgemeiner Gesundheits- und Impfstatus festgestellt werden.“ Nach Auskunft von Ärzten waren in den vorangegangenen Monaten mindestens 18 Tuberkulose-Fälle gemeldet worden. Zeit Online machte Ende 2014 auf die unverzügliche (innerhalb von drei Tagen) Eingangsuntersuchung nach dem Infektionsschutzgesetz in Massenunterkünften aufmerksam. Mit Verweis auf das Robert-Koch-Institut wurden für das Jahr 2013 4 318 gemeldete Tuberkulose-Neuerkrankungen genannt, darunter viele Flüchtlinge.

Bereits im August 2015 hat die Kassenärztliche Vereinigung Hamburg (KVH) ein Rundschreiben des Vorstandes an ihre niedergelassenen Ärzte zur Behandlung von Flüchtlingen geschickt. Darin informiert die KVH, dass die Behörde für Arbeit, Soziales, Familie und Integration (BASFI) die Kosten der Behandlung von Geflüchteten auch in Fällen übernimmt, wo diese keine Papiere vorlegen können. Offensichtlich ist diesem Ergebnis eine schwierige Abstimmung innerhalb der Hamburger Behörden vorausgegangen, wie aus dem Rundschreiben zu entnehmen ist. Nach einem Vertrag zwischen der Freien Hansestadt Hamburg und der AOK Bremen/Bremerhaven erhalten Flüchtlinge bereits seit einigen Jahren eine Krankenversicherungskarte bis zur endgültigen Klärung ihres Aufenthaltsstatus.[17] Der Besitz der Krankenversicherungskarte bedeutet aber nicht, dass Flüchtlinge sofort notwendige Arzt- oder gar Facharzttermine erhalten. Sie werden in die Terminvergabe eingeordnet. Die Arztdichte ist in Hamburg sehr ungleichmäßig verteilt. In sozial abgehängten Stadtteilen fehlen vor allem Kinder- und Allgemeinmediziner.

Im Rundschreiben wird darauf hingewiesen, dass es bei der Behandlung von Geflüchteten Ausnahmen beim Leistungsumfang gibt. In der Zentralen Erstaufnahme (ZEA) Hamburgs wird eine ärztliche Erstuntersuchung von ÄrztInnen im Auftrag der Innenbehörde durchgeführt. Bei diesen Erstuntersuchungen ist das Augenmerk auf akute und ansteckende Krankheiten zu legen. Im Rahmen der Eingangsuntersuchungen sind Vorsorgeuntersuchungen möglich, die auch die amtlich empfohlenen Schutzimpfungen umfassen. Nach dieser Erstuntersuchung erfolgt die Anmeldung des Asylsuchenden bei der AOK Bremen/ Bremerhaven. Die hohe Zahl der Flüchtlinge brachte im Sommer 2015 dieses Verfahren ins Stocken, weshalb den Geflüchteten zur Überbrückung eine „Bescheinigung zur Vorlage beim behandelnden Arzt“ durch die zuständigen Sachbearbeiter ausgehändigt wurde.

Ohne das große ehrenamtliche Engagement ist die Betreuung der vielen Geflüchteten in Hamburg nicht leistbar. Die freiwilligen HelferInnen müssen deshalb, ebenso wie allen anderen BürgerInnen der Stadt, frühzeitig über alle Schritte zur Unterbringung und Versorgung von Flüchtlingen informiert werden. So kann Vorbehalten rechtzeitig begegnet und die Bereitschaft zu helfen, geweckt werden. Der Ausbau der sozialen Infrastruktur müssen den BewohnerInnen von Kommunen wie auch den Flüchtlingen und Asylsuchenden gleichermaßen zugutekommen, um jedwede Diskriminierung zu vermeiden.

Fazit

Die jahrelange Unterfinanzierung des ÖGD und der damit einhergehende Personalabbau, haben fatale Folgen. So können inzwischen Eingangsuntersuchungen in Hamburg nicht mehr flächendeckend abgesichert werden. Der ÖGD als die einzige staatliche Säule und Teil des Gesundheitssystems muss generell gestärkt und in das öffentliche Bewusstsein gerufen werden. Er ist nicht nur ein aufsuchender Dienst, er nimmt auch sozialkompensatorische Aufgaben wahr. So führen Ärzte des ÖGD die Schuleingangs- und Folgeuntersuchungen bei allen Kindern (und Jugendlichen) durch. Er bietet Beratung, Hilfe und Unterstützung in Problemanlagen an. Mütterberatung, Früherkennungsuntersuchungen sowie Hilfe bei Entwicklungsstörungen u. a. gehören zu seinen Aufgaben. Der Abschluss von Honorarverträgen mit niedergelassenen Ärzten, wie derzeit praktiziert, kann deshalb nur eine kurzfristige Lösung sein.
Ein gut aufgestellter ÖGD verfügt nicht nur über Kinder- und JugendärztInnen und ZahnärztInnen, sondern auch über SozialarbeiterInnen, Hebammen, HygienikerInnen, GesundheitsberaterInnen u.a. Deshalb muss für die politisch Handelnden die erste und wichtigste Konsequenz aus der gegenwärtigen Situation sein, den ÖGD finanziell und personell ausreichend auszustatten. Dafür benötigen die Länder und Kommunen entsprechende Mittel. Die Schuldenbremse mit ihren Sparzwängen, die vor allem den Kommunen kaum Handlungsmöglichkeiten lässt, muss deshalb aufgehoben werden. Hier muss auch der Städte- und Gemeindebund bzw. der Deutsche Städtetag sich lautstark artikulieren und Druck auf die Bundes- und Landespolitik ausüben.

Literatur

Charta der Grundrechte der Europäischen Union (2010/C 83/02) 2010

Richtlinie 2009/9/EG des Rates zur Festlegung von Mindestnormen für die Aufnahme von Asylbewerbern in den Mitgliedsaaten, veröffentlicht im Amtsblatt der Europäischen Union vom 27. Januar 2003

Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen, Infektionsschutzgesetz, 2000

Vereinbarung zur Umsetzung der Leistungserbringung nach § 264 Abs. 1 SGB V zwischen der Freien Hansestadt Bremen, der Stadt Bremerhaven und der AOK Bremen/Bremerhaven vom November 2005, erneuert 2014.

Milleniumserklärung der Vereinten Nationen, September 2000

Anmerkungen

[1] Vgl. http://stopsylblg.de.

[2] Vgl. Deutsche Gesellschaft für die Vereinten Nationen e.V.  – www.menschliche-entwicklung-staerken.dgvn.de .

[3] Vgl. www.sueddeeutsche.de/politik/2.220/desolates-gesundheitswesen-im-irak – eingesehen am 2.2.2016

[4] www.tagesschau.de/inland/fluechtlinge-gesundheit-101.html .

[5] Abkommen über die Rechtsstellung der Flüchtlinge vom 28. Juli 1951

[6] Auf eine Debatte darüber, ob diese Situation bei gründlicher Analyse durch die Bundesregierung vorhersehbar war und eine frühere und stringente Vorbereitung hätte erfolgen können, wollen wir uns hier nicht einlassen.

[7] Dass es in anderen europäischen Ländern teilweise nicht besser, aussieht ist kein Argument für den schlechten Zustand in Deutschland.

[8] Vgl. den Beitrag von Joachim Gardemann am 19.10.2015 in Düsseldorf auf der Fortbildungsveranstaltung „Medizinische Versorgung von Flüchtlingen durch den ÖGD“ ,http://www.akademie-oegw.de/aktuelles/fluechtlinge.html .

[9] Bundesverband der Krankenhäuser in der Bundesrepublik Deutschland Hinweise zur medizinischen Versorgung von Flüchtlingen und Asylsuchenden in Krankenhäusern, November 2015.

[10] Entsprechend des Infektionsschutzgesetzes vom 01.07.2000 36 Abs. 4.

[11] http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/54197/Oeffentlicher-Gesundheitsdienst-leidet-unter-Aerztemangel.

[12] Die Verantwortlichen in Ländern und Kommunen haben bisher die Tragweite des Problems nicht erkannt. Bereits 2014 wurde deshalb auf dem 117. Ärztetag eine adäquate ärztliche Personalausstattung in den Gesundheitsämtern gefordert.

[13] http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/58863/Den-Oeffentlichen-Gesundheitsdienst-aufwerten -eingesehen am 21.1.2016.

[14] Positionspapier zur medizinischen Versorgung von Asylsuchenden. beschlossen am 10. Mai 2015 auf der bvmd-Medizinstudierendenversammlung in Mannheim.

[15] Nach Angaben des Hamburger Senats werden Untersuchungen von minderjährigen Flüchtlingen statistisch nicht erfasst – Drucksache 21/00973.

[16] NDR 90,3 vom 27.04.2015 aufbauend auf der Kleinen Anfrage der fraktionslosen Abgeordneten Dora Heyen in der Drucksache 21/240 des Hamburger Senats.

[17] Einer Studie zur Folge werden nicht nur erhebliche administrative Ausgaben durch die Gesundheitskarte (Bremer Modell) gespart, auch die Gesundheitsausgaben für Asylsuchende können gesenkt werden. Ärztezeitung v. 24. 7.2015.