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Zukunftsplanung für den kommunalen Krankenhausverbund

Von Christoph Spehr

Pflegeoffensive und Umbau oder Kampf um die letzte Arztstelle?

Beim kommunalen Klinikverbund in Bremen stehen substantielle Personalkürzungen an. Die Geschäftsführung der Gesundheit Nord (GeNo) hat angekündigt, in den nächsten drei Jahren mehrere hundert Stellen zu streichen, um das millionenschwere Defizit auszugleichen. Auch der Rot-Grün-Rote Senat und die LINKE Gesundheitssenatorin, Claudia Bernhard, sehen keine Alternative zum Personalabbau. Ver.di kritisiert die Pläne (siehe Gespräch mit David Matrai und  Jörn Bracker [1]). Christoph Spehr, viele Jahre Landesprecher der Bremer LINKEN, erläutert, warum er den Kurs der Landesregierung für richtig hält.

Die Auseinandersetzung um den Personalabbau im kommunalen Bremer Klinikverbund, die Gesundheit Nord gGmbH (GeNo) lässt sich ohne die lokale Vorgeschichte nicht verstehen. Von 2008 bis 2011 war der Verbund einem massiven Stellenabbau unterworfen worden, der direkt in den Krankenhauskeim-Skandal 2011/2012 führte. In nur drei Jahren wurden ca. 1 000 Vollzeitstellen (VK) abgebaut. Die zugrundeliegende Berechnung (Bundesvergleich) war rechnerisch völlig falsch, der Abbau planlos (Einstellungsstopp) und die Hauptlast (über 400 VK) trug die Pflege. Die Folgen waren fatal: In der Neonatologie wurden die vorgeschriebenen Mindestbesetzungen an jedem zweiten Tag unterschritten, die in eine halbprivatisierte Servicegesellschaft ausgelagerten Reinigungsleistungen waren unzureichend, der folgende Keimausbruch praktisch vorprogrammiert. Der Personalabbau sollte hohe operative Gewinne produzieren, mit denen die GeNo den Klinikneubau in Mitte finanzieren sollte, weil das Land die Investitionskosten nicht übernehmen wollte. Die traumatische Erfahrung der Jahre 2008 bis 2011 bildet bis heute die Blaupause dafür, was man mit einem kommunalen Krankenhaus nicht machen sollte.

Dass die Auseinandersetzung um die jetzige Personalplanung derart öffentlich geführt wird, ist außerdem ein Ergebnis der Übernahme des Gesundheitsressorts durch die LINKE. Seit August 2019 gibt es hier eine maximale Transparenz. Die Gesundheitsdeputation und der Controlling-Ausschuss der Bürgerschaft haben sich in unzähligen Sitzungen mit der Situation der GeNo befasst. Ressort und GeNo haben Fragenkataloge ausführlich beantwortet, die früher lapidar mit dem Verweis auf „Betriebsgeheimnis“ abgespeist worden wären. Die Verteilung medinischer Zuständigkeiten zwischen den vier Standorten, die sogenannte Medizinstrategie, wurde einem intensiven Beteiligungsprozess mit den Betriebsräten unterworfen. Und während früher, als das Gesundheitsressort seit 1960 von der SPD geführt wurde, sowohl ver.di als auch die Mehrzahl der Betriebsräte sich, vorsichtig gesagt, sehr zurückhaltend zur GeNo äußerten, gilt das heute nicht mehr. Das mag alles mühsam sein und manchmal ungerecht, aber es ist ein Ergebnis linker Regierungsbeteiligung, und es ist ein Fortschritt.

Die Hierarchie der Dienstarten im Krankenhaus

Die GeNo hatte, nachdem sie sich von dem Debakel 2011/2012 erholt hatte, ein paar ruhigere Jahre. Bis 2016 stiegen, bundesweit wie in Bremen, die Fallzahlen und das medizinische Leistungsgeschehen in den Krankenhäusern an. Dann hörte das Wachstum auf. 2017 bis 2019, also vor der Corona-Krise, stagnierten bzw. fielen die Fallzahlen und der Leistungsumfang bundesweit, sowie in Bremen. Das hat mit dem Trend zur Ambulantisierung zu tun, aber möglicherweise auch mit einem Ende des „Beschaffungswachstums“, bei dem auch medizinisch nicht sinnvolle Behandlungen propagiert wurden, wenn sie nur lukrativ genug waren.

Weil die GNno darauf nicht reagierte, sondern weiterhin mit hohen Wachstumserwartungen plante, wuchs das jährliche Defizit an. Der große Knall wurde bis nach der Wahl 2019 verschoben. Während der große Neubau in Mitte unbedingt noch medienwirksam eröffnet werden musste, obwohl es dort noch nicht einmal Garderoben gab, in denen das Personal sich umziehen konnte, blieben die wirtschaftlichen Zahlen unter dem Teppich. Kurz nach der Wahl des neuen Senats präsentierte die Geschäftsführung der GeNo dann, dass 2019 etwa 30 Millionen Euro Minus zu erwarten waren – nur im operativen Geschäftsbetrieb, vor Zinsen und Investitionen; und im Folgejahr könne es auch nicht viel besser aussehen.

Trotz der üblichen Rufe nach hektischen Rezepten entschied sich die linke Gesundheitssenatorin für eine ruhige Aufarbeitung, allerdings letztlich mit einer neuen leitenden Geschäftsführung des Klinikverbunds. Verschiedene Heilsversprechen der vergangenen Zeit wurden realistisch heruntergedimmt oder ad acta gelegt. Zu den herausgearbeiteten Problemen gehörte neben sehr schlechter Leistungsabrechnung auch die Unterausstattung mit Pflegepersonal, was zu einer Vielzahl von OP-Ausfällen geführt hatte – auch auf die neuen Pflegepersonal-Untergrenzen war lange Zeit nicht reagiert worden. In den letzten eineinhalb Jahren fand deshalb ein kontinuierlicher Pflege-Aufbau von insgesamt knapp 200 Vollzeitstellen statt. Gegenüber Januar 2019 verfügt die GeNo heute über 2.224 Vollzeit-Pflegekräfte, also 10 Prozent mehr Personal in der Pflege.

Die Herauslösung der Pflege aus den Fallpauschalen hat einen weiteren Missstand deutlich gemacht. An den meisten Krankenhäusern hatte man die Unterausstattung mit Pflegekräften benutzt, um sich mehr Ärztestellen und Verwaltungsstellen zu leisten. Seit der Einführung des Pflegebudgets ist diese Querfinanzierung nicht mehr möglich. An der Notwendigkeit eines Umbaus kommt man daher nicht vorbei. Perspektivisch müssen Krankenhäuser zusätzliches Pflegepersonal aufbauen – die von der Deutschen Krankenhausgesellschaft, ver.di und dem Pflegerat erarbeitete Personalbemessung, PPR 2.0 [2], zeigt, wie viel hier noch nötig ist. Gleichzeitig müssen die meisten Krankenhäuser aber ihre relativen Überhänge im Bereich der ärztlichen Stellen und der Verwaltungsstellen abbauen. Im Sinne eines modernen Pflege- und Gesundheitsverständnisses ist das auch richtig so.

Die GeNo hat heute wieder in etwa so viele Beschäftigte insgesamt und im Pflegedienst, wie 2008 (vor der damaligen Brachialkur) – aber 12 Prozent mehr Ärzt*innen. Bundesweit gibt es heute weniger Beschäftigte an Krankenhäusern (in Vollzeitstellen) als 1991 – aber 75 Prozent mehr Ärzt*innen. In solchen Entwicklungen stecken medizinische Veränderungen, aber sie drücken auch die Hierarchie im Krankenhaus aus.

Diese Hierarchie ist von gewerkschaftlicher Seite schwer zu thematisieren. Ver.di steht an den Kliniken in einem Konkurrenzverhältnis zum Marburger Bund. Auf der Arbeitnehmerbank im Aufsichtsrat der kommunalen Kliniken ist die Ärzteschaft überproportional stark vertreten. Während sich die Kampagnen der letzten Jahre klar gegen den Pflegenotstand an den Krankenhäusern richteten, werden Ärzt*innen und Verwaltungsbeschäftigte, wenn es konkret wird, mit unter die Fittiche genommen – was sich ausdrückt in den Formulierungen „Wir brauchen alle“ oder „Mehr von uns ist besser für alle“.

Im aktuellen Wahlprogrammentwurf der LINKEN firmiert der Abschnitt Gesundheit unter der Überschrift „Pflegenotstand stoppen“. Explizit genannt werden auch die Beschäftigten in Küchen, Reinigung und Logistik. Maßstab für die berühmte „rote Linie“ im Grundsatzprogramm ist die „Aufgabenverschlechterung im öffentlichen Dienst“. Dass jede einmal entstandene Stelle in Verwaltung oder Ärzteschaft auf Biegen und Brechen wiederbesetzt werden muss, auch wenn es den Bedarf dafür nicht gibt und auch wenn das die Spielräume für Weiterqualifizierung und Modellprojekte in der Pflege, oder für die Tarifangleichung der Servicebereiche, auffrisst, ist nicht linkes Programm und auch schwer zu rechtfertigen.

Die Entstehung der mittelfristigen Personalplanung 2022-2025

Im Herbst letzten Jahres wurde deutlich, dass an den Standorten der GeNo 2019 und 2020 Personal aufgebaut worden war, für das es keine Grundlage im Wirtschaftsplan gab – vorzugsweise im ärztlichen Bereich. Der Wirtschaftsplan für 2021 sieht daher vor, diese ca. 100 Stellen, die nie vorgesehen waren und für die es auch keine Corona-Begründung gibt, wieder abzubauen – ohne Kündigungen, über die normale Fluktuation, und natürlich keinesfalls in der Pflege. Das wurde weitgehend unaufgeregt zur Kenntnis genommen.

Anfang Januar berichtete die Geschäftsführung der GeNo über den Entwurf zur sogenannten Mittelfristplanung 2022-2025. Eine Mittelfristplanung ist Bestandteil des Jahresabschlusses. Ohne sie gibt es keinen testierten Abschluss und vor allem nicht die sogenannte positive Fortführungsprognose, die darin enthalten sein muss. Vereinfacht gesagt, müssen die Prüfer bestätigen, dass das Unternehmen auch über den Zeitraum der Jahresplanung hinaus aller Voraussicht nach nicht pleitegehen wird. Das gilt insbesondere, wenn das betreffende Unternehmen in den Vorjahren bereits rote Zahlen in der laufenden Geschäftstätigkeit geschrieben hat. Fest beschlossene oder dauerhafte Zuschüsse der öffentlichen Hand können das kompensieren. Trotzdem gilt: Wenn die Schere zwischen regulären Einnahmen und Ausgaben im laufenden Geschäft immer weiter auseinanderläuft, gibt es irgendwann keine positive Prognose mehr, der Insolvenzfall tritt ein, und es muss über außerordentliche Maßnahmen verhandelt werden. Im Interesse der Beschäftigten muss diese Situation auf jeden Fall vermieden werden.

In der Mittelfristplanung der Geschäftsführung mischt sich altes und neues Denken. Gesetzt war: 1. Bei der Pflege kann nur aufgebaut, nicht abgebaut werden. 2. Zielsetzung ist eine schwarze Null 2024 im laufenden Geschäft; eine Finanzierung von Investitionen aus dem laufenden Geschäft scheidet aus. 3. Corona-bedingte Verluste werden aus dem Bremen Fonds des Landes ausgeglichen, wie für die anderen öffentlichen Gesellschaften auch. 4. Das Land Bremen leistet für alle Krankenhäuser die vollen Ausgleichszahlungen für freigehaltene Intensivbetten, die der Bund seit September 2020 (passenderweise zum Beginn der zweiten Welle) nur noch stark eingeschränkt leistet. 5. Es werden keine offensichtlich unrealistischen Wachstumshoffnungen eingeplant wie in früheren Jahren, konkret: Ausgangspunkt ist die Annahme, dass bis 2024 etwa 90 Prozent des Einbruches gegenüber 2019 wieder aufgeholt werden.

Zusätzlich führte die Geschäftsführung eine Analyse durch, wie viel Personal sich aus den Fallpauschalen des Jahres 2019 refinanzieren lässt. Die Fallpauschalen weisen den Anteil für den ärztlichen Dienst und für den Medizinisch-technischen Dienst/Funktionsdienst explizit aus. Erwartungsgemäß ergab sich: Für den vorhandenen Personalbestand reichen die Einnahmen nicht aus. Daraus entwickelte die Geschäftsführung einen Abbauplan, um bis 2025 den Personalbestand (außerhalb der Pflege) an die Einnahmen anzupassen. So entstand die Zahl eines Personalabbaus von 440 Vollzeitstellen.

Und schließlich ergab sich aus der mittelfristigen Planung, dass aus dem öffentlichen Haushalt erhebliche Zuführungen in den Jahren 2022 und 2023 erforderlich sind, um die GeNo über Wasser zu halten.

Die notwendige Kritik der Personalplanung

Die vorgelegte Planung muss man kritisieren. Zwar plant sie keine Verringerung des Personalbestands in der Pflege, keine Querfinanzierung von Investitionen aus dem laufenden Betrieb, und natürlich keine Entlassungen. Dennoch darf man diese Planung so nicht umsetzen, denn das würde tatsächlich zu einer Verschlechterung von Arbeitsbedingungen und Versorgungsqualität führen:

Wesentlich auf Betreiben der LINKEN innerhalb der Koalition wurde im Aufsichtsrat ein Beschluss gefasst, der genau diese Punkte als Prüfaufträge an die Geschäftsführung auflistete. Eine sofortige Korrektur der Mittelfristplanung war in der Regierungskoalition nicht durchsetzbar. Die Koalition sitzt nämlich im Aufsichtsrat, über die Ressorts Gesundheit, Senatskanzlei und Finanzen; und insbesondere ohne Einigung mit dem Finanzressort, das formal die städtischen Gesellschafteranteile hält, geht im kommunalen Klinikverbund gar nichts. Mit dem Wirtschaftsplan 2022 wird es aber auch zu einer Korrektur der Mittelfristplanung kommen müssen, da sich aus der Abarbeitung der Prüfaufträge nichts anderes ergeben kann, als entsprechende Abstriche bei der Personalreduzierung.

Ein wichtiger Punkt der Kritik seitens der Betriebsräte ist, dass ein einfacher Abbau in anderen Dienstarten zu einer Arbeitsverdichtung bei der Pflege führt. Die GeNo hat in den vergangenen Jahren mehr und mehr Aufgabenbereiche aus der Pflege herausgelöst und auf Pflegehilfskräfte übertragen, die formal zum Medizinisch-technischen Dienst gehören. Dies rächt sich unter den Bedingungen des Pflegebudgets, das nur die tariflichen Ausgaben für vollausgebildete Pflegekräfte anerkennt. Ein Abbau in „benachbarten“ Dienstarten führt daher in der Tat dazu, dass Aufgaben wieder von der Pflege im engeren Sinn übernommen werden müssen.

Ob der sogenannte „Personalmix in der Pflege“ wünschenswert ist, ist fraglich. Eine reine Konzentration auf die unmittelbarste Arbeit am Patienten macht die Arbeit in der Pflege definitiv anstrengender. Es ist der Aufwertung der Pflege nicht dienlich, wenn sie von Dokumentationsaufgaben „entlastet“ wird, und es passt auch nicht zu einem umfassenderen Pflegebegriff, wenn das Essen und andere flankierende Tätigkeiten in den Servicebereich verlagert werden. Vielmehr sollten verstärkt auch bestimmte ärztliche Aufgaben auf den Pflegedienst übergehen, die dort gut und richtig aufgehoben wären und zur Aufwertung der Pflegekräfte im Krankenhaus beitragen. Der bisherige „Personalmix“ gehört daher auf den Prüfstand.

Daraus folgt aber: Erstens sind mehr Pflegekräfte erforderlich, wenn Tätigkeiten rückverlagert werden. Und zweitens muss eine berufsbegleitende Weiterqualifizierungsperspektive für die Pflegehilfskräfte her, die zur Vollausbildung führt. Das kostet, ist aber nötig und ein wichtiger Beitrag zur Fachkräftestrategie.

Der Haushalt

Man kann alles Mögliche wollen, aber es muss auch finanziert sein. Gute Forderungen auf Bundesebene führen nicht zu einem testierten Jahresabschluss mit positiver Fortführungsprognose. Das muss man auseinanderhalten.

Die LINKE hat im Haushalt 2022/2023 (dessen Eckwerte der Senat am 30.März beschlossen hat) wesentliche Forderungen durchsetzen können, die sich unmittelbar auf die Krankenhäuser und auf die GeNo auswirken. Die Landesförderung für die Krankenhausinvestitionen wird von 39 Mio. Euro auf 79 Mio. Euro pro Jahr verdoppelt – das ist die Grundlage dafür, dass die Krankenhäuser die Investitionskosten nicht aus dem laufenden Betrieb querfinanzieren müssen, auch die GeNo. Die notwendigen Zuschüsse an die GeNo zum Defizitausgleich (65 Mio.) sind gewährleistet. Die Investitionsförderung erfolgt nicht mehr ausschließlich nach Pauschalsätzen, sondern erlaubt über die Einzelförderung auch gezielte planerische Schwerpunkte. Zusätzlich sind die Ausgleichszahlungen des Landes für freigehaltene Intensivbetten (auch das betrifft hauptsächlich die Geno) gerade erneut verlängert worden. All das passiert nicht im Selbstlauf. Dass das von der LINKEN geführte Gesundheitsressort (wie auch das ebenfalls von der LINKEN geführte Wirtschaftsressort) in der Bewältigung der Corona-Krise relativ gut dasteht und ein Aktivposten der Regierungskoalition ist, ist für die Durchsetzung solcher Forderungen nicht unerheblich.

Die Liste an Forderungen, die sich anschließen müssen, ist lang. Modellprojekte zur Vollqualifizierung von Pflegehilfskräften, Investitionen in die Zentralisierung der Pflegeausbildung, eine pandemiegerechte Aufstellung der Krankenhausstruktur, die tarifliche Gleichstellung der Servicebereiche, eine Entlastung der GeNo von den restlichen Neubau-Schulden, Ausbau von ambulanten Leistungen und Kurzzeitpflege, die Einführung der Pflegepersonalbemessung nach PPR 2.0 zumindest als Vergleichsmaßstab, und immer wieder: weiterer Aufbau und Aufwertung in der Pflege. All das sind ausgesprochen dicke Bretter, die zu bohren sind.

Das wird nicht ohne die Zusammenarbeit mit entsprechenden Kampagnen, mit Gewerkschaften und Betriebsräten, nicht ohne Einbeziehung der Beschäftigten und nicht ohne weitere Transparenz-Offensiven gehen. Es erfordert allerdings auch Prioritäten. Der Kampf um die Wiederbesetzung noch der letzten Stelle im ärztlichen Dienst und in der Krankenhausverwaltung gehört nicht dazu.