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Der Druck muss raus

von Thomas Böhm

Krankenhausbeschäftigte aufwerten und entlasten

Die Lage der Beschäftigten in den Krankenhäusern und insbesondere des Pflegepersonals hat sich in den letzten Jahren dramatisch verschlechtert.

Als typischer sozialer Beruf und als typischer Frauenberuf waren sie schon immer unterbewertet und unterbezahlt. Eine Krankenschwester verdient immer noch deutlich weniger als Facharbeiter und als technische Berufe.

Durch die Einführung von marktwirtschaftlichen Steuerungselementen im Gesundheitswesen (Finanzierung der Krankenhauskosten über Fallpreise) setzte ein Prozess ein, in dem es zunehmend darauf ankam, immer mehr Patienten in immer kürzerer Zeit mit immer geringeren Kosten zu behandeln, lukrative Fälle anzuziehen, die Abrechnung dieser Fälle möglichst optimal zu gestalten (»upcoding«) und die Diagnosen und Behandlungsmaßnahmen so zu gestalten, dass ein Optimum an Einnahmen erzielt wird. Dies wertete die Ärzte, die in der Hierarchie sowieso schon oben standen, nochmals auf – und die anderen Berufsgruppen ab.

Institutionell wurde ein Krankenhaus früher durch eine gleichberechtigte Dreierleitung, bestehend aus dem Verwaltungsdirektor, dem ärztlichen Direktor und der Pflegedirektorin, geleitet. Diese Vorschrift wurde Ende der 1990er Jahre (parallel zur Einführung der Fallpreise) aufgehoben und die Rolle der Manager deutlich gestärkt. Einher ging das in den meisten Kliniken damit, dass ein Arzt von seiner ärztlichen Tätigkeit freigestellt wurde und quasi als ärztlicher Manager dem eigentlichen Manager zur Hand gehen sollte. Die Pflegedirektorin wurde zum untergeordneten Befehlsempfänger. Diese Entwicklung folgte der Logik, dass »der Arzt an der Kasse sitzt« (so ein Manager der privaten Krankenhauskette Sana) und deswegen der ärztliche Bereich aufgewertet werden muss.

Parallel zur Vermarktwirtschaftlichung der Krankenhäuser ist die Finanzierung der laufenden Kosten der Krankenhäuser gedeckelt, und die Länder, die eigentlich für die gesamte Investitionskostenfinanzierung zuständig sind, entziehen sich zunehmend dieser gesetzlichen Pflicht.

Die Deckelung führt dazu, dass nicht einmal die Preissteigerungen und die Tarifsteigerungen durch die Kassen refinanziert werden, und dazu, dass die Krankenhäuser zunehmend Defizite haben. Dies ist politisch gewollt und soll zu einer Bereinigung der Krankenhauslandschaft und zum Abbau von Betten führen.

Die Unterfinanzierung der Investitionen (in Baden-Württemberg allein gibt es einen Förderstau von weit über einer Milliarde Euro) bewirkt, dass immer mehr Baustellen in Krankenhäusern durch Personalstellen finanziert werden: Die Gelder für notwendige Investitionen werden aus den laufenden Mitteln und damit von den Beschäftigten genommen. Folge ist eine Einsparrunde nach der anderen.

Nachdem in einer ersten Kürzungswelle die so genannten patientenfernen Bereiche (Reinigung, Hauswirtschaft, Küchen) – alles ebenfalls Frauen- und Migrantinnenberufe – nahezu flächendeckend out-gesourced worden waren, war das nächste Sparopfer die Pflege.

162000 Beschäftigte fehlen in den deutschen Krankenhäusern (ver.di-Personalcheck vom 19.2.2013). Das sind ca. 20 Prozent aller Stellen. Jeder kann sich ausrechnen, was ein Personalmangel von 20 Prozent für einen Bereich oder eine Station bedeutet.

Seit 1996 wurden in der Pflege mehr als 38 000 Stellen abgebaut. (Gleichzeitig wurden im ärztlichen Bereich 33000 Stellen aufgebaut.) Da parallel dazu die Zahl der Patienten um 2,9 Millionen anstieg, erhöhte sich die Arbeitsbelastung einer durchschnittlichen Pflegekraft um mehr als 27 Prozent.

Die Arbeitshetze geht zwischenzeitlich buchstäblich bis zu körperlicher Erschöpfung und Krankheit. Burn-Out und häufig Berufswechsel sind die Folge. Fast 70 Prozent der Pflegekräfte in deutschen Krankenhäusern können sich nicht vorstellen, bis zur Rente in diesem Beruf zu arbeiten. Dies ist umso dramatischer, als wissenschaftlich nachgewiesen ist, dass die Zahl der betreuenden Pflegekräfte unmittelbare Auswirkungen auf die Versorgungsqualität und die Sterblichkeit in den Krankenhäusern hat.

Bisher bestand kein Arbeitskräftemangel in den Pflegeberufen – bedingt durch den Stellenabbau und weil in den 1980er und 1990er Jahren viele junge Menschen den Pflegeberuf ergriffen. Kombiniert mit dem leider immer noch vorhandenen »Helfersyndrom« bei vielen Krankenhausbeschäftigten erklärt dies, warum solche Verschlechterungen ohne größeren Widerstand durchgesetzt werden konnten. Dies ändert sich gerade. Die schlechten Arbeitsbedingungen und die schlechte Bezahlung führen zu Nachwuchsmangel. Kombiniert mit den geburtenschwächeren Jahrgängen zeichnet sich ein neuer Pflegenotstand ab. Die Arbeitgeber setzten in dieser Situation auf individuelle oder bereichsbezogene (Leistungs-)Zulagen und auf den Rückgriff auf Hilfskräfte oder ausländische Arbeitskräfte. Es besteht die große Gefahr, dass die Beschäftigten entlang der Wertschöpfungskette gespalten werden, die stationäre Pflege abgehängt wird, ein ungerechter Wildwuchs von Zulagen und Leistungsentgelten entsteht und die betrieblichen Interessenvertretungen zu Getriebenen von ökonomischen Arbeitgeberinteressen und Partialinteressen werden.

Quintessenz dieser kurzen Situationsanalyse ist, dass Kampfmaßnahmen zur Verbesserung der Lage der Krankenhausbeschäftigten und insbesondere des Pflegepersonals notwendig und aufgrund des sich abzeichnenden Personalmangels und der zunehmenden Unzufriedenheit der Pflege auch möglich sind.

Die Wut innerhalb der Pflege hat in den letzten Jahren deutlich zugenommen und auch die Beteiligung an Tarifstreiks ist stark angestiegen. Der ver.di-Fachbereich 3 (Gesundheit, Soziale Dienste, Wohlfahrt und Kirchen) ist einer der am schnellsten wachsenden.

Notwendig ist also zweierlei:

Kampf um die finanzielle Aufwertung der Arbeit im Krankenhaus

Die Aufwertung lässt sich eigentlich nur über eine Verbesserung der tariflichen Bezahlung erreichen. In den allgemeinen Tarifrunden, in denen es im Wesentlichen um den Ausgleich der Preissteigerungen und den Kampf gegen Reallohnverlust aller Beschäftigten des öffentlichen Dienstes geht, ist eine solche Sonderproblematik nur sehr schwer durchzusetzen. Die Verfolgung von Sonderzielen wirkt innerhalb einer allgemeinen Tarifrunde spaltend in Bezug auf die gemeinsamen Ziele aller Beschäftigten.

Andererseits muss es einen Raum geben, um die Unterbewertung einzelner Berufsgruppen oder die Kampfstärke bestimmter Bereiche zur Geltung zu bringen. Das nützt letztlich allen Beschäftigten, weil so das Lohnniveau insgesamt steigt und erfolgreiche Auseinandersetzungen dieser Art eine Motivation für andere Bereiche sein können (siehe den Tarifkampf der Erzieherinnen im Jahr 2009).

Eine solche tarifliche Sonderentwicklung gegen die Notwendigkeit eines gemeinsamen Kampfes aller Beschäftigten des öffentlichen Dienstes um höhere Löhne auszuspielen, wäre also ebenfalls völlig falsch. Auch hier gilt: Beides ist notwendig.

Einen Weg hierzu haben die Erzieherinnen aufgezeigt. Sie beteiligten sich solidarisch an den allgemeinen Tarifrunden, um danach in einer Sondertarifrunde Verbesserungen für ihre Gruppe durchzusetzen. Da Friedenspflicht herrschte, musste eine Form gefunden werden, um überhaupt in Streikmaßnahmen eintreten zu können. Diese Form war die Forderung nach einem Gesundheitstarifvertrag. Obwohl in dem geforderten Tarifvertrag nicht viel Handfestes drin stand, sprang der Funke auf die Erzieherinnen über und es kam zu bis dahin ungekannten und unerwarteten Kampfmaßnahmen in diesem Bereich. Da die Erzieherinnen immer die Frage der Aufwertung ihrer Tätigkeit mit dem Gesundheitsschutz und mit der guten Versorgung der Kinder verbanden, hatten sie auch die Unterstützung der Bevölkerung. Am Ende kam sowohl ein Gesundheitstarifvertrag als auch eine bessere Bezahlung dabei heraus.

Genau diesen Weg sollte nach den Vorstellungen des ver.di-Bezirks Stuttgart der Bundesfachbereich 3 auch in Bezug auf das Pflegepersonal gehen. In einer bundesweiten Betriebs- und Personalräte-Konferenz mit über 300 Teilnehmenden Ende 2010 in Berlin wurde von uns eine Resolution eingebracht, die sich (bei nur vereinzelten Gegenstimmen und Enthaltungen) für eine trägerübergreifende Krankenhaustarifrunde im Jahr 2011 aussprach.

So wurde die Kampagne »Der Druck muss raus« geboren. Nach anfänglichen Bemühungen, die Kampagne und die Sondertarifrunde zu realisieren, ebbte das Ganze jedoch schnell wieder ab. Insbesondere der Bundesfachbereich und einige Landesfachbereiche bremsten erheblich. Zunächst gab es große Bedenken wegen der Rechtmäßigkeit solcher Aktionen (Friedenspflicht). Danach wurde die relativ einfache Forderung nach »aufwerten und entlasten« derartig verkompliziert und in einen Tarifvertragsentwurf mit X Detailforderungen aufgelöst, den niemand mehr verstand und dessen Nutzen sich auch Eingeweihten kaum mehr erschloss. Folge war, dass der Funke nicht übersprang, wesentlich bedingt durch die erhebliche Skepsis im hauptamtlichen Bereich von ver.di. Außerdem machte die allgemeine Tarifrunde Anfang 2012 das Zeitfenster für eine Sondertarifrunde wieder zu. Eine große Chance war vertan und die Sondertarifrunde wurde de facto beerdigt. Die Kampagne »Der Druck muss raus« wurde (halbherzig und mit teilweise anderer Zielsetzung) fortgesetzt. Dazu unten mehr.

Kampf für die Verbesserung der Krankenhausfinanzierung

Gegner in einer solchen Auseinandersetzung sind die Bundes- und Landesregierungen, potenzielle Bündnispartner die Krankenhausleitungen, die Krankenhausgesellschaften, die Arbeitgeberverbände, aber auch die Krankenhausträger, insbesondere in den Kommunen und Landkreisen. Eine solche gemeinsame Kampagne (»Der Deckel muss weg«) gab es schon einmal 2008. Sie endete mit der größten Demonstration von über 135000 Krankenhausbeschäftigten in Berlin und deutlichen Verbesserungen bei der Krankenhausfinanzierung, die aber in den nächsten Jahren durch die CDU/FDP-Regierung wieder kassiert wurden.

Trotz dieses Erfolges (auch bei der Mobilisierung der Krankenhausbeschäftigten und der »neuen« Stimmung bei ihnen, dass man sich wehren kann und muss) tat sich die bisherige Bundesfachbereichsleitung von ver.di schwer, eine Neuauflage dieser Kampagne zu organisieren bzw. zu unterstützen. Argument war, dass letztlich bei den Beschäftigten nichts angekommen sei. Dies ist nicht richtig: Der Abwärtstrend bei den Pflegestellen wurden gestoppt und selbst wenn die Gelder nur der Reduzierung des Sparzwangs in den einzelnen Krankenhäusern dienten, war dies schon ein Erfolg, weil noch mehr Stellenabbau und noch mehr Absenkungstarifverträge dadurch vermieden werden konnten. Außerdem gilt sowieso: Keine Verbesserung ist für immer garantiert, der Kampf geht weiter – von beiden Seiten…

Richtig ist, dass versucht werden muss, die Verbesserung der Krankenhausfinanzierung unmittelbarer mit der Entlastung der Beschäftigten zu koppeln. Dauerhafte Entlastung geht nur über die Forderung nach einer gesetzlichen Personalbemessung, die auch finanziert ist. Diese Forderung ist auch deswegen wichtig, damit der – durch die marktwirtschaftliche Steuerung angetriebene – Kostenwettbewerb der Krankenhäuser nicht über die Frage, »wer baut am meisten Stellen ab«, ausgetragen wird. Sie stellt quasi ein Element einer Wettbewerbsordnung dar und verhindert Dumping auf Kosten der Beschäftigten. Darüber hinaus gewährleistet sie die – durch den Konkurrenzkampf – stark gefährdete Qualität der Patientenversorgung. Dies ist auch der Grund, warum eine Personalbemessung gesetzlich geregelt werden muss und nicht tarifvertraglich. Patientensicherheit kann nicht von der Kampfstärke der Belegschaften abhängen. Wettbewerbsbeschränkende gesetzliche Mindestregelungen und eine gute Patientenversorgung müssen in jedem Krankenhaus gewährleistet sein.

In keinem Fall darf man auch den Kampf um eine Verbesserung der Krankenhausfinanzierung gegen tarifvertragliche Regelungen zum Beispiel zum Gesundheitsschutz oder zur Aufwertung der Arbeit im Krankenhaus ausspielen. Beides ist notwendig– allerdings zeitlich aufeinander abgestimmt. Beides gleichzeitig geht nicht. Man kann nicht im Bündnis mit den Krankenhausträgern und den Arbeitgebern gegen die Bundesregierung ins Feld ziehen und gleichzeitig einen Tarifkampf gegen die »Bündnispartner« führen.

Darüber hinaus ist ein Zusammenhang offensichtlich: Auch Tarifverhandlungen werden immer schwieriger, wenn den Krankenhäusern das Wasser bis zum Hals steht. Diese Überlegung bedeutet nicht: erst Krankenhausfinanzierung und dann Tarifkampf. Auch die umgekehrte Reihenfolge ist möglich (und war im Jahr 2011 auch so angestrebt), damit der notwendige Druck auf die Bundesregierung auch von Seiten der Krankenhäuser aufgebaut wird. Es geht eben nur nicht gleichzeitig.

Der ver.di-Landesbezirk Baden-Württemberg und die Betriebsräte, Personalräte und Mitarbeitervertretungen der Krankenhäuser haben deshalb beschlossen, ab sofort bis nach den Bundestagswahlen eine Kampagne unter dem Slogan »Der Deckel muss weg – der Druck muss raus!« (inklusive Bündnisangebot an die Arbeitgeber und Träger-Seite) durchzuführen. Forderungen sind:

Erster Schritt ist eine Unterschriftensammlung für diese Forderungen unter den Beschäftigten, die bisher ca. 30000 unterschrieben haben. Weitere Aktionen werden folgen (näheres siehe unter www.biv-bw.de).

Der Bundesfachbereich von ver.di hat sich – auch hier wieder halbherzig – dem teilweise angeschlossen und verfolgt jetzt die Strategie des so genannten Dreiklangs: Immer noch unter dem Slogan »Der Druck muss raus« sollen jetzt ein Gesundheits-Tarifvertrag, eine gesetzliche Personalbemessung und mehr Geld für Krankenhäuser durchgesetzt werden.

Aber auch das kann nicht wirklich funktionieren. Eine Kampagne gegen die Bundesregierung wegen der Unterfinanzierung der Krankenhäuser gemeinsam mit der Krankenhausgesellschaft und den Arbeitgebern lässt sich nicht unter einen Hut bringen mit einer Sondertarifrunde, die sich gegen die Arbeitgeber wendet. Weiter ist unklar, ob im Rahmen des Kampfes für einen Gesundheits-Tarifvertrag auch eine finanzielle Aufwertung insbesondere für die Pflege erfolgen soll. Außerdem käme man mit den aktuellen Planungen (bis zu den Wahlen schwerpunktmäßige Mobilisierung für eine bessere Krankenhausfinanzierung, danach schwerpunktmäßig Kampf für den Gesundheits-Tarifvertrag) in Konflikt mit der nächsten allgemeinen Tarifrunde, die bereits wieder im Frühjahr 2014 ansteht. Wenn man eine Sondertarifrunde machen will, dann muss man sie so planen, dass sie möglichst genau zwischen zwei allgemeine Tarifrunden fällt. Das ist frühestens im Herbst 2014/Frühjahr 2015 wieder möglich. Die Zeit bis zur Bundestagswahl sollte also jetzt genutzt werden, um wirklich Druck auf die Bundesregierung zur Verbesserung der Krankenhausfinanzierung und für eine gesetzliche Personalbemessung aufzubauen – zumindest ersteres gemeinsam mit den Krankenhausträgern und den Arbeitgebern. (Von einer gesetzlichen Personalbemessung sind die Arbeitgeber verständlicherweise nicht so begeistert.) Danach käme die allgemeine Tarifrunde, die unter Krisenbedingungen mit einheitlichen Forderungen der Sicherung und Verbesserung des Lebensstandards aller Beschäftigten des öffentlichen Dienstes dienen muss. Und spätestens danach sollten alle verfügbaren Kräfte darauf konzentriert werden, eine Sondertarifrunde für die Krankenhausbeschäftigten und insbesondere für die Pflege vorzubereiten – durchaus unter dem Oberthema »Gesundheitsschutz«, aber mit erheblichen finanziellen Aufwertungsaspekten. Vorstellbar wäre zum Beispiel eine Gesundheitsschutzzulage oder eine Überlastungszulage – aufwerten und entlasten halt.

Aufgrund der Erfahrungen bei den Erzieherinnen ist es nahezu sicher, dass eine solche Tarifrunde und solche Kampfmaßnahmen bei den Beschäftigten ›ankommen‹ und sie sich daran beteiligen und streiken werden – wenn ver.di dazu aufruft.